自7號(hào)文、70號(hào)文發(fā)布后，新一輪藥品集采拉開大幕，并明確了分類采購、引入談判等新方式。數(shù)據(jù)顯示，27個(gè)省市已經(jīng)發(fā)布了新一輪藥品集中采購實(shí)施方案。其中，2016年開標(biāo)23個(gè)省，執(zhí)行新采購方案的包括福建、廣西、上海、海南、廣東等9個(gè)省。
總體看，2016年各省市在招采方案中顯示出了“兩標(biāo)合一、價(jià)格聯(lián)動(dòng)、帶量采購”的新趨勢。一些地市也大膽創(chuàng)新，如上海、深圳執(zhí)行GPO采購，更多地市開展二次議價(jià)，出現(xiàn)了省市間的聯(lián)盟采購。
正如清華大學(xué)醫(yī)療健康研究中心客座教授耿鴻武所總結(jié)的2016年招采十個(gè)特點(diǎn)：集中采購從集中化到分散化、地市主體凸顯；限價(jià)趨嚴(yán)，取各省最低價(jià)和中位價(jià)成為趨勢；優(yōu)化競價(jià)分組，削弱“外資藥”超國民待遇；規(guī)范雙信封制招標(biāo)，商務(wù)標(biāo)以價(jià)格作為依據(jù)；技術(shù)標(biāo)評(píng)審主觀分減少，部分新型指標(biāo)納入；價(jià)格聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整，聯(lián)盟聯(lián)合招標(biāo)、談判；未中標(biāo)、新上市產(chǎn)品開通集中采購綠色通道；“量價(jià)掛鉤、帶量采購”替代二次議價(jià)表述；試點(diǎn)城市級(jí)的集中采購方法各異，百花齊放；耗材、試劑、器械的集中采購與藥品同要求。
對(duì)于未來藥品集中采購的趨勢預(yù)判，國藥控股高級(jí)行業(yè)研究員干榮富在近日的一次會(huì)議上表示，“藥品招采將呈現(xiàn)量價(jià)齊跌的趨勢，各省市普遍縮小藥品采購目錄，大量的藥品因無法進(jìn)入目錄而喪失進(jìn)入市場的機(jī)會(huì)。同時(shí)，藥品的市場準(zhǔn)入及招標(biāo)采購與銷售原本斷開的環(huán)節(jié)，在新的藥品采購方式下幾乎合為一體?！?/span>
耿鴻武認(rèn)為將呈現(xiàn)十種趨勢：降價(jià)依然是國家、省級(jí)、試點(diǎn)地區(qū)集中采購的主基調(diào)；政府職能轉(zhuǎn)變，權(quán)利下放，醫(yī)院機(jī)構(gòu)的主體地位回歸；從政策到實(shí)踐，醫(yī)保在集中采購中的地位逐漸地凸顯；帶量采購成常態(tài)，市級(jí)、醫(yī)聯(lián)體議價(jià)等多種方式呈現(xiàn)；嘗試跨地區(qū)聯(lián)合采購，將會(huì)出現(xiàn)不同類型的采購聯(lián)盟；地方保護(hù)等違反市場公平競爭的政策有待進(jìn)一步糾正；“兩票制”范圍繼續(xù)擴(kuò)大，“三票制”甚至不限票數(shù)會(huì)出現(xiàn)；國家藥管平臺(tái)與省級(jí)集中采購平臺(tái)互聯(lián)互通價(jià)格透明；新模式探索，藥交所及多種形式的GPO采購將會(huì)涌現(xiàn)；分類采購、分步實(shí)施，直接掛網(wǎng)的范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。
預(yù)計(jì)今后會(huì)有越來越多地區(qū)打破傳統(tǒng)招標(biāo)模式。為此，記者針對(duì)2016年藥品招采熱點(diǎn)，探索2017年藥品招采的趨勢。
1、更多地區(qū)探索GPO
GPO始發(fā)于上海。上海早在2015年初就明確指出，借鑒國外集團(tuán)采購組織的通行做法，選擇醫(yī)保目錄中部分未實(shí)施集中招標(biāo)的品種和自費(fèi)藥品，推進(jìn)藥品集團(tuán)采購模式和醫(yī)藥分開改革，探索通過社會(huì)第三方藥品GPO，發(fā)揮市場優(yōu)勢，建立聯(lián)合談判機(jī)制，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，壓縮藥品采購價(jià)格虛高空間，降低藥品供應(yīng)總成本。至今，上海市已發(fā)布了3批藥品集團(tuán)采購公告，第一批GPO采購的抗微生物類藥品，總體降幅約占所采購金額的20.8%。
另一宣布執(zhí)行GPO采購的深圳，則完全脫離廣東省藥品電子交易平臺(tái)。其直言，“2016年集中采購的藥品總費(fèi)用，要比2015年在廣東省藥品電子交易平臺(tái)上采購?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%以上?！蹦壳吧钲谑幸压?批采購目錄。
述評(píng)
GPO采購是在藥品集中招標(biāo)的基礎(chǔ)上，再利用“量價(jià)掛鉤”擠走虛高藥價(jià)的水份。通過GPO合并目錄、聯(lián)合遴選，提升集中度，從而降低藥價(jià)。目前實(shí)施GPO的兩地各有探索。
對(duì)于上海GPO模式，上海市采購聯(lián)盟專家組召集人、華山醫(yī)院藥劑科主任鐘明康解釋為“供應(yīng)鏈再造”，改變以往藥品通過商業(yè)渠道進(jìn)入醫(yī)院后仍存在“藥房-醫(yī)生-患者”內(nèi)部供應(yīng)鏈的狀況，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外一體化整合，并按照市場規(guī)則，由醫(yī)院獲得成本補(bǔ)償。
深圳方案的殺手锏則是將全市公立醫(yī)院藥品目錄合并為“一品二規(guī)格三劑型”，目錄劑型整合將減少競價(jià)分組，廠家競爭更加激烈。有業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，進(jìn)口原研專利藥降價(jià)幅度不會(huì)大，國內(nèi)多家生產(chǎn)、采購金額大、質(zhì)量層次不高的藥品或面臨大幅度降價(jià)。
雖然未來將有更多地區(qū)探索GPO模式，但2017年尚難“涌現(xiàn)”GPO。
2、藥交所對(duì)過期專利藥殺價(jià)
作為一個(gè)風(fēng)向標(biāo)，廣東藥交所《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易暫行辦法》備受關(guān)注，于2016年9月2日開始實(shí)施，2017年1月1日正式執(zhí)行。這是自2013年該藥交所運(yùn)行以來的首次調(diào)整。新規(guī)明確，基藥不再劃分質(zhì)量層次，非基藥則分為4個(gè)質(zhì)量層次。最值得關(guān)注的是，在醫(yī)保目錄藥品第三層次藥品交易規(guī)則中首創(chuàng)性地提出運(yùn)用比價(jià)系數(shù)來確定過期專利藥是否可以中標(biāo)。據(jù)悉，比價(jià)系數(shù)正在緊張測算中。
此外，2016年11月底，華中藥交所在武漢正式上線，將提供包括產(chǎn)品展示、締結(jié)合同、交易、結(jié)算、金融、物流、大數(shù)據(jù)等在內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥供應(yīng)鏈”的多維度服務(wù)，貫穿醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全程在線電子化交易。目前服務(wù)范圍主要包括民營醫(yī)院、社會(huì)零售藥房。
述評(píng)
廣東比價(jià)交易規(guī)則的引入，既可使過期專利藥在國內(nèi)仿制藥品質(zhì)尚未普遍提升的過渡期內(nèi)，依然享有相對(duì)較高的中標(biāo)價(jià)，不至于直接拼價(jià)格無優(yōu)勢而落標(biāo)；但又因其中標(biāo)價(jià)格受到比價(jià)系數(shù)的制約，必須在原中標(biāo)價(jià)格上讓利，不至于高出國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥價(jià)格過多。專家分析認(rèn)為，過期專利藥在廣東，降價(jià)幅度預(yù)計(jì)在15%～30%。
廣東藥交所的做法，無疑會(huì)產(chǎn)生一種示范效應(yīng)。
而華中藥交所則更傾向于通過供應(yīng)鏈金融服務(wù)、第三方物流服務(wù)等增值方式實(shí)現(xiàn)運(yùn)營支持。
3、區(qū)域聯(lián)盟繼續(xù)擴(kuò)張
2016年，各種區(qū)域聯(lián)盟如火如荼。
“三明聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋15個(gè)地級(jí)市、28個(gè)示范創(chuàng)建縣及青?；ブh，涉及廣東、福建、浙江、河北、內(nèi)蒙、云南、山西、青海及河南省。
除此之外，陜西、四川、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、甘肅六地組成了醫(yī)用耗材采購“西部聯(lián)盟”；滬蘇浙皖閩四省一市共同簽署協(xié)議，明確將在藥品耗材采購、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、人事薪酬、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面開展政策協(xié)同；京津冀三地亦簽署公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議。
述評(píng)
自國家鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購以來，全國已涌現(xiàn)多個(gè)藥品耗材跨省聯(lián)合采購聯(lián)盟，覆蓋范圍越來越廣。專家認(rèn)為，聯(lián)盟多以某個(gè)省份或城市為中心，如三明聯(lián)盟的三明市，西部聯(lián)盟的陜西省，形成一地牽頭、多地跟進(jìn)的模式。省市之間形成聯(lián)盟，以及采購數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通將進(jìn)一步降低產(chǎn)品價(jià)格。
可以預(yù)判，未來將出現(xiàn)更多地區(qū)的聯(lián)合采購。
4、“二次議價(jià)”遍地開花
啟動(dòng)“二次議價(jià)”最激進(jìn)的浙江，在杭州、寧波、溫州和紹興市等試點(diǎn)基礎(chǔ)上，于2016年11月宣布在全省試點(diǎn)城市推進(jìn)“二次議價(jià)”，建立以省為單位的集中采購監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主采購有機(jī)結(jié)合的藥品集中采購新機(jī)制，明確公立醫(yī)院在藥品采購和議價(jià)中的主體地位。
另一種“二次議價(jià)”則是省級(jí)入圍后再行地市價(jià)格談判。比如江蘇省的“二次議價(jià)”，是省級(jí)平臺(tái)通過質(zhì)量把關(guān)及價(jià)格入圍的方式遴選出一批省級(jí)入圍品種，最終價(jià)格則在各地市的帶量采購中以價(jià)格談判的方式產(chǎn)生。
述評(píng)
國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》明確，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上自行采購。這意味著試點(diǎn)城市均可以自主招標(biāo)并進(jìn)行“二次議價(jià)”，而當(dāng)前醫(yī)改試點(diǎn)城市已經(jīng)擴(kuò)增到200個(gè)。
“二次議價(jià)”的目標(biāo)還是離不開降低藥價(jià)。寧波市中成藥聯(lián)合限價(jià)采購，在省中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上平均降價(jià)幅度下降15.5%。安徽在掛網(wǎng)基礎(chǔ)上以地市為單位進(jìn)行的“二次議價(jià)”，降幅要求非常高。
更大范圍的“二次議價(jià)”將進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，但藥企的壓力越來越大，更有“二次議價(jià)陷阱”之說。但“二次議價(jià)”已獲政策允許，未來無疑是一種新常態(tài)。
5、“兩票制”真正發(fā)力
2016年4月，國務(wù)院提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。此后，“兩票制”相繼在各省相關(guān)文件中顯現(xiàn)。除早已執(zhí)行“兩票制”的福建外，安徽、陜西、湖南、青海均發(fā)布了落地文件，四川、重慶、寧夏發(fā)布了征求意見稿，廣東、河北、吉林等地也表明將執(zhí)行。日前，國務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國家衛(wèi)生計(jì)生委、食品藥品監(jiān)管總局、國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、商務(wù)部、國家稅務(wù)總局和國家中醫(yī)藥管理局等部門印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》。
值得關(guān)注的是，浙江雖未執(zhí)行“一票制”，但信息流、商流、資金流“三流合一”的平臺(tái)打造，已具備了實(shí)施“一票制”的技術(shù)條件。
述評(píng)
據(jù)業(yè)內(nèi)分析，安徽“兩票制”文件與國家思路最為相符。該省提出，工業(yè)內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)、進(jìn)口總代理（僅限一家）、藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品均視同為生產(chǎn)企業(yè)；對(duì)確屬偏遠(yuǎn)山區(qū)（地區(qū)）的，藥品經(jīng)營企業(yè)可在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票。
陜西則在推行“兩票制”的同時(shí)，對(duì)配送商數(shù)量進(jìn)行壓縮，并將配送商優(yōu)先選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“兩票制”大趨勢下，流通環(huán)節(jié)將減少，流通行業(yè)進(jìn)一步集中。醫(yī)藥營銷模式將產(chǎn)生巨大變革，終端隊(duì)伍少、以底價(jià)代理為主、經(jīng)過層層操作到終端的工業(yè)企業(yè)將受到?jīng)_擊。
6、醫(yī)保支付凸顯核心作用
2016年11月，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束意見征求，文件即將出臺(tái)，據(jù)悉醫(yī)保目錄將一并出臺(tái)。雖延后一年有余，但醫(yī)保支付作為醫(yī)改核心引擎，在政策面進(jìn)展上終于發(fā)出了聲音。
隨后，安徽公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)調(diào)整實(shí)施辦法，按全國最低中標(biāo)價(jià)調(diào)整醫(yī)保支付參考價(jià)，直接掛網(wǎng)品種以實(shí)際銷售價(jià)格為醫(yī)保支付參考價(jià)。據(jù)悉，安徽省現(xiàn)有醫(yī)保支付參考價(jià)藥品5441個(gè)品規(guī)，其中采購量大的前1500個(gè)品規(guī)占總采購量的74%。對(duì)比安徽省醫(yī)保支付參考價(jià)與外省中標(biāo)價(jià)，1500個(gè)品規(guī)中有866個(gè)為全國最低價(jià)，占57%。
除了安徽模式，重慶、三明等地也明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，各地紛紛發(fā)文表示要推進(jìn)醫(yī)保支付改革。
述評(píng)
2017年，隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，招采格局將發(fā)生重大變革。對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)的影響，國藥控股股份高級(jí)行業(yè)研究員干榮富有深刻理解。
他認(rèn)為，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)將進(jìn)一步擴(kuò)大直接掛網(wǎng)采購范圍，供需雙方直接網(wǎng)上交易處于主流地位，招標(biāo)采購逐步聚焦，談判采購成為常態(tài)。對(duì)支付指導(dǎo)價(jià)格管理，要理清醫(yī)保支付政策、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)概念。應(yīng)該是先有政策，再有支付方式，最后形成支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定可能會(huì)放在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。
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