1月9日上午，國家衛(wèi)計(jì)委召開例行發(fā)布會(huì)對(duì)國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》進(jìn)行官方解讀。
39醫(yī)藥君注意到，此次的《意見》已經(jīng)明確2017年全力推進(jìn)11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要按照“兩票制”的要求來推行，也鼓勵(lì)其他的地區(qū)積極推進(jìn)，力爭在2018年在全國推開。
早在2015年，國務(wù)院辦公廳曾經(jīng)印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，特別鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)造條件實(shí)行“一票制”。特殊情況允許三票的，特別是邊遠(yuǎn)、交通不便的地方，但杜絕四票。
39醫(yī)藥君在今年4月份的《兩票制致大批藥商死亡！8個(gè)省份、200個(gè)城市將推行》剖析了兩票制對(duì)藥商的影響。
在此次發(fā)布會(huì)上，福建模式備受追捧，成為“兩票制”執(zhí)行的范本。
福建模式受追捧
福建省作為綜合醫(yī)改的試點(diǎn)省份，在全國首個(gè)推行了“兩票制”。在2009年，在全省藥品采購供應(yīng)工作中堅(jiān)持并認(rèn)真執(zhí)行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送。目前，福建省的基金都已經(jīng)實(shí)行了四級(jí)統(tǒng)籌，就是說一個(gè)設(shè)區(qū)市一個(gè)采購片區(qū)。
福建省醫(yī)保辦處長張煊華指出，福建省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業(yè)的集中度，降低了流通成本。
福建省明確藥品采購采取招生產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一配送的模式，讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責(zé)任連帶起來。明確第一票與第二票之間的配送費(fèi)用的差價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行進(jìn)二驗(yàn)一的手段。通過相關(guān)主管部門的監(jiān)管，遏制掛票走票現(xiàn)象，規(guī)范了藥品流通行為。
對(duì)于基本藥物，取消分片配送模式，實(shí)行全省統(tǒng)一配送，實(shí)行全省統(tǒng)一配送以后，配送費(fèi)用由原來的5%—8%降低為3%—5%，所以配送費(fèi)用節(jié)省下來，意味著藥價(jià)也降下來了。
福建醫(yī)保辦成立后，很快出臺(tái)了兩個(gè)文件，第一個(gè)是《關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》，不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，進(jìn)行過票、洗錢，生產(chǎn)的藥品耗材通過代理商以底價(jià)包銷、層層代理促銷方式，由醫(yī)藥代表以回扣、財(cái)物等方式賄賂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行促銷，賄賂醫(yī)療保障系統(tǒng)管理人員，不守誠信，無正當(dāng)理由不按時(shí)供貨等行為的，都記入“黑名單”。藥品耗材配送企業(yè)如果不執(zhí)行“兩票制”，虛開增值稅發(fā)票，幫助不法藥商過票、洗錢，惡意配合藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)賄賂醫(yī)務(wù)人員的，也記入“黑名單”。
此外，為了推進(jìn)“兩票制”的落實(shí)，出臺(tái)第二個(gè)文件，就是實(shí)行全省的醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，專門建立了醫(yī)保醫(yī)師的代碼庫，從制度上規(guī)范醫(yī)生不能亂開藥、開貴藥，不能收受回扣，為“兩票制”的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。
兩票制執(zhí)行道阻且長
實(shí)際上，最早提出兩票制的省份是廣東，作為全國最大的醫(yī)藥市場(chǎng)，兩票制提出早卻執(zhí)行緩慢，阻礙兩票制在廣東實(shí)施的因素相當(dāng)復(fù)雜。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，健全兩票制有效運(yùn)行機(jī)制，政府要監(jiān)管到位。比如，有廠家報(bào)出不合理的低價(jià)參與藥品投標(biāo)，把其他廠家拉下水，中標(biāo)后又不供貨等。對(duì)這些行為，要制定監(jiān)管措施及實(shí)施細(xì)則。
國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年指出，真正要讓兩票制落地有幾點(diǎn)是最關(guān)鍵的：
一是必須嚴(yán)格執(zhí)行藥品購銷票據(jù)管理的規(guī)定。最關(guān)鍵的一條，必須要嚴(yán)格執(zhí)行票據(jù)管理規(guī)定?！皟善敝啤睂?shí)際是從發(fā)票入手的，是從源頭上來控制的，對(duì)藥品的生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何對(duì)發(fā)票進(jìn)行管理，在《通知》上都提出了明確的要求。
二是要鼓勵(lì)地方創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實(shí)。一個(gè)方面是支持建設(shè)全國性的、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，要推進(jìn)多倉協(xié)同配送，要允許藥品經(jīng)營企業(yè)異地建倉，在省域內(nèi)跨地域使用本企業(yè)符合條件的藥品倉庫等等，各個(gè)地方政府要緊密配合，允許異地建倉，允許多倉協(xié)同配送，但是不要開票，要支持這一項(xiàng)改革政策。
三是加強(qiáng)對(duì)“兩票制”落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。要求藥品集中招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)要將“兩票制”的執(zhí)行情況作為藥品企業(yè)的投標(biāo)中標(biāo)和配送的必備條件。就是說投標(biāo)時(shí)企業(yè)必須要承諾實(shí)行“兩票制”。在制作招標(biāo)文件時(shí)，也要把“兩票制”作為必備條件，這是從源頭上把關(guān)。
四是要加強(qiáng)政策解讀，營造良好的社會(huì)氛圍。“兩票制”是流通領(lǐng)域的一個(gè)重大改革，一定要把改革的必要性、改革的意義、改革對(duì)老百姓所帶來的好處講清楚。讓我們的企業(yè)能夠理解我們?yōu)槭裁匆菩羞@項(xiàng)改革。
未來將面臨大范圍飛檢風(fēng)暴
按照文件的規(guī)定，食品藥品監(jiān)管部門將把“兩票制”執(zhí)行情況納入監(jiān)管內(nèi)容，在未來的日常檢查、跟蹤檢查、飛行檢查中，將把藥品流通的貨、賬、票、款、證的一致性，作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。
發(fā)現(xiàn)問題的，要向當(dāng)?shù)氐氖〖?jí)招采部門通報(bào)情況；涉嫌違反藥品GMP、GSP有關(guān)規(guī)定的，食藥監(jiān)部門將依法嚴(yán)肅查處并予以曝光；涉嫌犯罪的，將移交公安部門立案查處。
2016年5月3日，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布公告，要求各地對(duì)藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為開展集中整治。
國家局要求，所有藥品批發(fā)企業(yè)首先開展自查，對(duì)本企業(yè)是否存在涉嫌掛靠、走票等10個(gè)方面的問題進(jìn)行對(duì)照檢查，制定整改措施和計(jì)劃，將自查與整改報(bào)告于2016年5月31日前報(bào)送省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門。各省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門根據(jù)企業(yè)自查和整改情況，有針對(duì)性、有重點(diǎn)地實(shí)施監(jiān)督檢查。隨后，各地展開了流通領(lǐng)域的整治。
此前，“問題疫苗案”將醫(yī)藥行業(yè)“掛靠走票”問題推向了白熱化。目前全國眾多省份已經(jīng)著手針對(duì)藥品流通領(lǐng)域的“掛靠”、“走票”發(fā)布整治方案，“掛靠”、“走票”的大整治時(shí)代已經(jīng)到來。
不久前，安徽省食藥監(jiān)局就明確部署，各級(jí)食藥監(jiān)管部門將通過日常檢查、跟蹤檢查、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)管、飛行檢查等措施，開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)藥品批發(fā)企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“兩票制”工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查是否存在“掛靠、走票”現(xiàn)象；是否存在嚴(yán)重違反《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》行為；是否存在違反“兩票制”規(guī)定的情形。并對(duì)檢查信息予以公開，對(duì)違反規(guī)定的予以曝光，將依法進(jìn)行查處。
可以預(yù)見，在兩票制的全面推開下，醫(yī)藥流通領(lǐng)域?qū)⒃俅斡瓉砜耧L(fēng)暴雨。
《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》
為貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)<國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見>的通知（廳字【2016】36號(hào)）》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生投資會(huì)改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)【2016】26號(hào)）精神，推動(dòng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中落實(shí)“兩票制”，制定本實(shí)施意見。
一、充分認(rèn)識(shí)推行“兩票制”重要意義
在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民健康的必然要求。各地區(qū)、各部門要站在維護(hù)國家和人民群眾根本利益的高度，從有利于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)發(fā)展的大局出發(fā)，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央決策上來，按照職責(zé)分工，主動(dòng)作為，敢于擔(dān)當(dāng)，密切配合，切實(shí)推動(dòng)“兩票制”落地見效。
二、“兩票制”的界定
兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限一家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限一家總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多只允許開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實(shí)信用的原則合理確定加價(jià)水平。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。
為應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，可特殊處理。
麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經(jīng)營仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
三、“兩票制”實(shí)施范圍
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
四、嚴(yán)格執(zhí)行藥品購銷票據(jù)管理規(guī)定
藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)銷售藥品，應(yīng)當(dāng)按照發(fā)票管理有關(guān)規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票或者增值稅普通發(fā)票（以下統(tǒng)稱發(fā)票）。所銷售的藥品應(yīng)當(dāng)按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（藥品GSP）要求附符合規(guī)定的隨貨同行單，發(fā)票（以及清單，下同）的購、銷方名稱應(yīng)當(dāng)與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。
藥品流通企業(yè)購進(jìn)藥品，應(yīng)主動(dòng)向藥品生產(chǎn)企業(yè)索要發(fā)票，發(fā)票必須由藥品生產(chǎn)企業(yè)開具。到貨驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)驗(yàn)明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與實(shí)際購進(jìn)藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量等，核對(duì)一致并建立購進(jìn)藥品驗(yàn)收記錄，做到票、貨、帳相符。對(duì)發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關(guān)規(guī)定要求，或者發(fā)票、隨貨同行單和購進(jìn)藥品之間內(nèi)容不相符的，不得驗(yàn)收入庫。藥品購銷中發(fā)生的發(fā)票及相關(guān)票據(jù)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定保存。
在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的地區(qū)，集中采購機(jī)構(gòu)編制采購文件時(shí)，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。對(duì)于招標(biāo)采購的藥品，要驗(yàn)明藥品生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。參與藥品集中采購的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)要在標(biāo)書中作出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標(biāo)無效；實(shí)行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、帳三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨及發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號(hào)等相關(guān)內(nèi)容互相印證，且作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付藥品貨款憑證，納入財(cái)務(wù)管理檔案。每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件至少提供一次。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗(yàn)證“兩票制”。
五、創(chuàng)造條件支持“兩票制”落地
各地、各有關(guān)部門要積極為“兩票制”落地創(chuàng)造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護(hù)，加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定。地方政府要支持網(wǎng)絡(luò)體系全、質(zhì)量信譽(yù)好、配送能力強(qiáng)的大型藥品流通企業(yè)到當(dāng)?shù)亻_展藥品配送工作。支持建設(shè)全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，推進(jìn)藥品流通企業(yè)倉儲(chǔ)資源和運(yùn)輸資源有效整合，多倉協(xié)同配送，允許藥品流通企業(yè)異地建倉，在省域內(nèi)跨地區(qū)使用本企業(yè)符合條件的藥品倉庫。按照遠(yuǎn)近結(jié)合、城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的原則，鼓勵(lì)支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)。
六、切實(shí)加強(qiáng)“兩票制”落實(shí)情況的監(jiān)督檢查
各?。▍^(qū)、市）藥品集中采購機(jī)制要加強(qiáng)藥品集中采購工作監(jiān)督管理，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，取消投標(biāo)、中標(biāo)和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。
衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥行政部門要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“兩票制”的監(jiān)督檢查，對(duì)索票（證）不嚴(yán)、“兩票制”落實(shí)不到位、拖欠貨款、有令不行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通報(bào)批評(píng)，直到追究相關(guān)人員責(zé)任。
食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，除檢查企業(yè)落實(shí)《藥品流通監(jiān)督管理辦法》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定外，還應(yīng)當(dāng)將企業(yè)實(shí)施“兩票制”情況納入檢查范圍。對(duì)企業(yè)違反“兩票制”要求的情況，食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)所在省份藥品集中采購機(jī)構(gòu)。涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)。
稅務(wù)部門要加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票管理，依法加大對(duì)偷逃稅行為的稽查力度。
各相關(guān)部門要充分利用信息化手段，加強(qiáng)“兩票制”執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立健全跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)響應(yīng)和協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)藥品集中采購平臺(tái)（公共資源交易平臺(tái)）、藥品追溯體系和誠信體系建設(shè)平臺(tái)等互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)違法線索互聯(lián)，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通，處理結(jié)果互認(rèn)，推進(jìn)和加強(qiáng)信息公開、公示，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督，國家有關(guān)部門將實(shí)施組織開展“兩票制”落實(shí)情況的專項(xiàng)監(jiān)督檢查。
七、加強(qiáng)政策宣傳
各地要加強(qiáng)政策解讀、宣傳和引導(dǎo)，采取通俗易懂、生動(dòng)形象的方式，廣泛宣傳推行“兩票制”的目的、做法和意義，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為推行“兩票制”營造良好的輿論氛圍。
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