為提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，7月19日，廣東省衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布《廣東省緊密型縣域醫(yī)共體落實(shí)藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)配送有關(guān)事項(xiàng)（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)稿》），對(duì)其公開(kāi)征求意見(jiàn)。這份僅有800余字的意見(jiàn)稿，字雖少但信息量大。
《意見(jiàn)稿》明確提出，縣域醫(yī)共體通過(guò)總院（或牽頭醫(yī)院）制度來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化藥品及耗材的采購(gòu)工作。類似三明的醫(yī)共體總院制模式在廣東、山東等醫(yī)藥大省綻放。國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年3月底，我國(guó)已建成縣域醫(yī)共體4028個(gè)。在分級(jí)診療持續(xù)推進(jìn)的背景下，越來(lái)越多的醫(yī)聯(lián)體總院制落地會(huì)給藥品縣域市場(chǎng)帶來(lái)怎樣的改變？橫向有省際采購(gòu)聯(lián)盟，縱向醫(yī)共體采購(gòu)合而為一，縣域藥品市場(chǎng)起風(fēng)啦。
可自行議價(jià)，需統(tǒng)一配送
依《意見(jiàn)稿》來(lái)看，有三個(gè)亮點(diǎn)值得業(yè)界關(guān)注：
一是廣東醫(yī)共體成員單位的執(zhí)業(yè)許可證（平臺(tái)已有賬戶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再提供）、縣級(jí)政府批準(zhǔn)縣域醫(yī)共體成立及成員單位構(gòu)成的文件在廣東省藥品交易平臺(tái)及廣州、深圳市選定的藥品耗材交易平臺(tái)需申請(qǐng)注冊(cè)采購(gòu)配送主賬號(hào)及采購(gòu)配送子賬號(hào)，統(tǒng)一采購(gòu)出口。
二是縣域醫(yī)共體總院作為唯一主賬號(hào)登錄負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體藥品耗材的統(tǒng)一采購(gòu)工作，對(duì)平臺(tái)可議價(jià)的品種，可以縣域醫(yī)共體為單位自行議價(jià)。換句話說(shuō)，總院是醫(yī)共體藥品采購(gòu)的統(tǒng)一議價(jià)主體，服務(wù)于各醫(yī)共體成員單位。
三是縣域醫(yī)共體總院從藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)在平臺(tái)指定的配送企業(yè)中選擇企業(yè)配送，并由選擇的配送企業(yè)實(shí)行統(tǒng)一配送各成員單位。采購(gòu)款由各成員單位分別支付，配送按“票、賬、貨、款一致”的原則，向具體支付單位開(kāi)具藥品耗材采購(gòu)發(fā)票。
這三個(gè)層面統(tǒng)一形成的總院模式，概括起來(lái)就是以縣級(jí)強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)活、村級(jí)穩(wěn)、上下聯(lián)及信息通為抓手和路徑，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)和鄉(xiāng)村服務(wù)能力，完善醫(yī)療資源集約配置，提升基層服務(wù)能力。
事實(shí)上，以總醫(yī)院制度為抓手構(gòu)建覆蓋全民的衛(wèi)生服務(wù)體系已初見(jiàn)威力。2017年底三明市12個(gè)縣區(qū)全部建成總醫(yī)院，做法是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管，形成縣域內(nèi)緊密型醫(yī)療醫(yī)共體。如沙縣總醫(yī)院2017年成立，下轄2家縣級(jí)醫(yī)院，12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院，延伸管理128個(gè)公辦村衛(wèi)生所。縣鄉(xiāng)村人財(cái)物事統(tǒng)一，總院管分院，分院管衛(wèi)生所，做到了責(zé)任共擔(dān)、利益共享。
這種模式建立了高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，醫(yī)共體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推動(dòng)了醫(yī)療資源、醫(yī)學(xué)人才、疾病病種的全面下沉。其次是將康復(fù)患者、病情控制不理想的患者上下轉(zhuǎn)診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診；在慢病管理方面，對(duì)糖尿病等實(shí)行“分級(jí)、分類、分標(biāo)、分片”管理。2020年三明市人均在崗職工平均年薪13.37萬(wàn)元，是改革前的3.17倍。同時(shí)，基層就診率不斷提升，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診與組建總醫(yī)院前的2016年相比，增幅高于縣級(jí)以上醫(yī)院同期增幅11個(gè)百分點(diǎn)。而山東濰坊的高密模式實(shí)現(xiàn)了縣內(nèi)就診率92.7%、基層首診率67.6%。試想，一旦絕大多數(shù)患者不再出縣，藥品市場(chǎng)的倒金字塔會(huì)不會(huì)翻轉(zhuǎn)？
7：3，挖掘縣域市場(chǎng)核心在供應(yīng)鏈能力
隨著第五批國(guó)采落下帷幕，集采效應(yīng)持續(xù)發(fā)酵，尤其是跨國(guó)藥企縮減縣級(jí)普藥團(tuán)隊(duì)頻繁發(fā)生，學(xué)術(shù)力量有質(zhì)量下沉。以?shī)W希替尼為例，醫(yī)保的導(dǎo)向是在一二線城市報(bào)銷比例為50%，而如果辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在社區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)藥，報(bào)銷比例可高達(dá)70%，每盒可節(jié)省3000多元。醫(yī)共體有穩(wěn)定的患者群及價(jià)格優(yōu)勢(shì)，必將引發(fā)縣域市場(chǎng)的強(qiáng)勁增長(zhǎng)。
但從人口結(jié)構(gòu)看，目前70%的人口在縣級(jí)以下，可縣域人口只消費(fèi)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的28%。全國(guó)4萬(wàn)多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口達(dá)到7.6億，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)藥物消費(fèi)只占9.5%。由于幅員遼闊、縣域分散，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平落后，醫(yī)生綜合服務(wù)能力有限，品牌藥廠家習(xí)慣于高度集中在大城市等級(jí)醫(yī)院，而藥品批發(fā)、零售企業(yè)都是垂直領(lǐng)域，針對(duì)基層患者的現(xiàn)實(shí)需求，縣域醫(yī)藥服務(wù)體系亟待重組供應(yīng)鏈場(chǎng)景，提升供應(yīng)鏈服務(wù)能力。
供應(yīng)鏈不足，在縣域市場(chǎng)的困局反映在：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)為主的基層市場(chǎng)普遍性的弱勢(shì)而無(wú)法吸引用戶，進(jìn)而導(dǎo)致病人涌向縣級(jí)醫(yī)院，加劇了縣級(jí)醫(yī)院的基層化，而縣醫(yī)院基層化導(dǎo)致更高的需求無(wú)法滿足，病人涌向城市醫(yī)院，這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的痛點(diǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，縣級(jí)醫(yī)院在門診和住院上的增速分別為4%和5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻只有2%。在收入構(gòu)成上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有46%來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼，服務(wù)收入只占29%，如何開(kāi)發(fā)這片藍(lán)?？磥?lái)也不是易事。有觀點(diǎn)認(rèn)為，破局的核心在于給縣域內(nèi)村醫(yī)、藥師賦能。
賦能，推進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生室服務(wù)能力提升，高密模式值得借鑒：如針對(duì)高血壓、糖尿病等慢病管理、急診急救、中醫(yī)藥適宜技術(shù)等方面安排學(xué)科帶頭人下鄉(xiāng)對(duì)全體鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)派駐牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)等方式，提高村醫(yī)綜合素質(zhì)和臨床能力。該市中醫(yī)院牽頭成立的血液透析科，不僅盤活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，帶來(lái)了可觀的經(jīng)濟(jì)效益，還極大方便了村民。有專家認(rèn)為，“醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)積極探索院外DTP+CDC慢病照顧、圍繞科組及病種維度的品類規(guī)劃、商品流通、病種解決方案，工業(yè)營(yíng)銷可視化CSO推廣等模式，打造了創(chuàng)新型藥品供應(yīng)鏈服務(wù)?！?/span>
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