2020年是十三五收官之年，十四五即將開(kāi)啟之年，是眾志成城共同抗疫砥礪前行之年；整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)政策在疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)中展開(kāi)，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步推進(jìn)。知既往，見(jiàn)未來(lái)，回顧2020年醫(yī)藥行業(yè)政策，探新機(jī)遇，找新出路。今日一起回顧2020醫(yī)保政策，探討2021年發(fā)展趨勢(shì)。
2020年醫(yī)保政策主要定調(diào)于醫(yī)保目錄的調(diào)整、集中采購(gòu)、醫(yī)保支付三個(gè)方面。
醫(yī)保目錄調(diào)整，創(chuàng)新藥的機(jī)遇
2020年3月5日，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。
2020年7月31日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，明確了醫(yī)?；鹬Ц斗秶c辦法，藥品調(diào)入、調(diào)出《醫(yī)保目錄》標(biāo)準(zhǔn)及范圍等。
2020年8月17日，國(guó)際醫(yī)保局正式發(fā)布《2020年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案》，并同步下發(fā)《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報(bào)指南》，2020年醫(yī)保目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。
2020年12月28日，2020年版醫(yī)保目發(fā)布，將于今年3月1日起正式實(shí)施。目錄共對(duì)162種藥品進(jìn)行了談判，119種談判成功，其中包括96個(gè)獨(dú)家藥品，談判成功率高達(dá)73.46%。國(guó)家醫(yī)保談判是醫(yī)保目錄準(zhǔn)入的方式之一，截止目前醫(yī)保談判共開(kāi)展了4次及一次試點(diǎn)。
醫(yī)保談判歷年概況表
而2020年醫(yī)保調(diào)整最引人關(guān)注的點(diǎn)是創(chuàng)新藥，尤其是單抗PD-（L）1，國(guó)內(nèi)已上市的產(chǎn)品全部參與談判，原研未談判成功，國(guó)產(chǎn)PD-（L）1全部納入（信達(dá)藥業(yè)的達(dá)伯舒®2018年談判納入醫(yī)保）。事實(shí)上，近年來(lái)醫(yī)保目錄調(diào)整突出鼓勵(lì)創(chuàng)新，創(chuàng)新藥一直是談判熱點(diǎn)話題，因創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付體系是最直接最有效的拓展市場(chǎng)提高使用率的方式。隨著醫(yī)保目錄調(diào)整常態(tài)化的落地實(shí)行，未來(lái)將會(huì)有越來(lái)越多的創(chuàng)新藥納入目錄之內(nèi)，同時(shí)對(duì)于創(chuàng)新研發(fā)企業(yè)而言是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。
四川普銳特藥業(yè)總經(jīng)理侯曙光博士表示，創(chuàng)新藥納入醫(yī)保利好國(guó)家、藥企、百姓，藥物的本質(zhì)是治病救人。創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，對(duì)于制藥企業(yè)而言，藥品銷(xiāo)路得到了保證，對(duì)于患者而言，用藥得到了實(shí)惠；對(duì)于國(guó)家而言，能有效控制藥物價(jià)格，能讓患者吃上藥，吃得起好藥。事實(shí)上，任何一款新藥面世后，都有很長(zhǎng)一段爬坡期，需要收回研發(fā)成本，往往新藥的價(jià)格是比較高昂的，現(xiàn)創(chuàng)新藥上市后不久就能通過(guò)醫(yī)保談判納入醫(yī)保目錄，國(guó)家對(duì)其進(jìn)行采購(gòu)，快速高效地保證了創(chuàng)新藥物銷(xiāo)路，同時(shí)鼓勵(lì)制藥企業(yè)對(duì)于創(chuàng)新藥的研發(fā)。
針對(duì)2020年醫(yī)保談判國(guó)產(chǎn)PD-（L）1全部納入醫(yī)保，而原研企業(yè)未進(jìn)入，他表示，從某種程度上，對(duì)于國(guó)內(nèi)企業(yè)而言是一種鼓勵(lì)、一種支持、一種認(rèn)可，對(duì)國(guó)家也是一種保護(hù)，能夠促使本土藥企研發(fā)藥品的成本快速收回，進(jìn)而更多的資金和信心自主投入到更多的創(chuàng)新藥物研發(fā)中去；對(duì)于外資企業(yè)而言，則是一種刺激鞭笞作用，無(wú)形中提高了外資藥企創(chuàng)新藥進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的“門(mén)檻”：一是迫使外資原研企業(yè)調(diào)整策略，降低原研產(chǎn)品的價(jià)格，以“價(jià)”搏“市”，二是促使外資企業(yè)將更多具有其他自身獨(dú)特性、創(chuàng)新的靶點(diǎn)藥物，而國(guó)內(nèi)又沒(méi)有的新藥引入中國(guó)。
此外，侯曙光博士表示，通過(guò)國(guó)家藥品集采，醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)壓力得到了明顯的釋放和降低，有更多資金負(fù)擔(dān)起更多進(jìn)入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，未來(lái)，醫(yī)保目錄將進(jìn)一步的放開(kāi)，讓更多過(guò)去老百姓望塵莫及的藥物進(jìn)入醫(yī)保，進(jìn)一步豐富目錄內(nèi)容，同時(shí)連鎖刺激，促進(jìn)更多的企業(yè)仿制新藥出現(xiàn)，進(jìn)一步使得藥品價(jià)格降低，利國(guó)利民；此外，在保證國(guó)內(nèi)外靶點(diǎn)相同、作用機(jī)理相同的情況下，會(huì)優(yōu)先考慮將本土藥企藥品納入醫(yī)保。
醫(yī)?？刭M(fèi)，集中采購(gòu)全面鋪開(kāi)
第四批集采降幅不會(huì)低于50%
若說(shuō)2019年是藥品集中采購(gòu)創(chuàng)新關(guān)鍵年，2020年則是藥品集中采購(gòu)全面鋪開(kāi)的一年。注射劑一致性評(píng)價(jià)正式開(kāi)始，截止目前數(shù)十種注射劑已過(guò)評(píng)；配套政策還有《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)體制制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等的出臺(tái)，為醫(yī)?？刭M(fèi)，集中采購(gòu)深入推進(jìn)保駕護(hù)航。
2020年1月17日，第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作擬中選結(jié)果公布33個(gè)品種122家企業(yè)參選，最終32個(gè)品種77家企業(yè)擬中選，與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購(gòu)價(jià)相比，擬中選價(jià)平均降幅53%；且第二批集采不再試點(diǎn)，直接全國(guó)范圍推廣，目前已經(jīng)全國(guó)各地落地實(shí)施；隨之而出的集采常態(tài)化成為關(guān)鍵詞。
2020年7月29日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)公布了全國(guó)藥品集中采購(gòu)正式文件，第三批全國(guó)集采就此正式開(kāi)始。8月20日，全國(guó)第三輪藥品集中采購(gòu)申報(bào)信息公開(kāi)大會(huì)在上海召開(kāi)，同日深夜上海聯(lián)采辦發(fā)布第三批全國(guó)集采擬中選結(jié)果，55個(gè)品種中標(biāo)，中選藥企達(dá)128家，品規(guī)平均降價(jià)53%，最高降價(jià)幅度超95%。
全國(guó)藥品集中采購(gòu)概況
藥品集采常態(tài)化機(jī)制逐步顯現(xiàn)，集采品種數(shù)量增加，藥品適用范圍擴(kuò)大，并延伸至醫(yī)藥耗材，去年11月8個(gè)廠家107萬(wàn)個(gè)冠脈支架中選獲得國(guó)家集采，降幅高達(dá)94%。隨后，2020年12月25日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)，聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展第四批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相關(guān)藥品信息收集工作的通知》，90個(gè)品種入圍，為歷次集采數(shù)量之最，注射劑加入集采之列。
1月12日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議以視頻形式在北京召開(kāi)，2021年重點(diǎn)工作之一為持續(xù)制度化常態(tài)化實(shí)施藥品耗材集中招標(biāo)采購(gòu)。1月15日，央視新聞聯(lián)播播發(fā)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)一步推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)改革，以常態(tài)化制度化措施減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)公布第四批集采文件及采購(gòu)目錄。
針對(duì)集采常態(tài)化制度，行業(yè)專(zhuān)家風(fēng)云藥談張廷杰表示，不管是國(guó)采還是地方帶量采，年年都有省省都有，事實(shí)上已經(jīng)是常態(tài)化了；企業(yè)需要做好的是關(guān)注集采規(guī)則、進(jìn)度、國(guó)家精神，以及自己產(chǎn)品的進(jìn)度，競(jìng)品的進(jìn)度，掌握并利用好規(guī)則，不在規(guī)則解讀上受損失；同時(shí)指出，綜合前幾批集采集采降幅，第四批集采降價(jià)預(yù)計(jì)與第二批差不多。
醫(yī)藥行業(yè)資深觀察員風(fēng)輕表示，面對(duì)集采常態(tài)化發(fā)展，企業(yè)只有做好自己的內(nèi)功，別無(wú)他法，現(xiàn)第四批集采開(kāi)始，企業(yè)需做好產(chǎn)品布局，包括自身產(chǎn)品原料，預(yù)計(jì)平均降幅不會(huì)低于50%。此外，第四批集采首次納入了臨床常用的多種注射劑，在集采常態(tài)化機(jī)制下，他表示，注射劑將是2021年省級(jí)帶量采購(gòu)重點(diǎn)考慮品種。
醫(yī)保支付，DRG和DIP并行發(fā)展
有效治療基礎(chǔ)節(jié)約成本是原則
2020年的醫(yī)保政策第三個(gè)重要的關(guān)鍵詞，則是醫(yī)保支付，而建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，DRG和DIP兩種支付方式則成為醫(yī)保支付改革探索的關(guān)鍵。
2019年國(guó)家醫(yī)保局制定了DRG頂層規(guī)劃及分組方案，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的思路推進(jìn)改革；2020年進(jìn)入三步走的至關(guān)重要的中間“模擬測(cè)試”環(huán)節(jié)，30個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)入模擬運(yùn)行DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）階段。
除DRG，2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，明確用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，到2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2020年11月3日，國(guó)家藥監(jiān)局公布27個(gè)省71個(gè)城市列入DIP（按病種分值付費(fèi)）試點(diǎn)，并公布200名DIP專(zhuān)家名單。
從試點(diǎn)城市數(shù)量上看，DIP試點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了DRGs試點(diǎn)城市，可見(jiàn)國(guó)家對(duì)于推行DIP的決心。那么二者最大的聯(lián)系與區(qū)別是什么呢？我們國(guó)家現(xiàn)階段該怎樣高效推進(jìn)兩種付費(fèi)方式的改革？如何融合發(fā)展？
戰(zhàn)略管理專(zhuān)家、傳事達(dá)中國(guó)CEO教練杜臣介紹，DIP實(shí)際上可以看做DRG的一個(gè)升級(jí)版，歐美國(guó)家以及日本等很早就實(shí)行了按病種付費(fèi)的方式，現(xiàn)中國(guó)也正在嘗試試點(diǎn)中。DIP基于大數(shù)據(jù)，與計(jì)算機(jī)、新IT技術(shù)等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展直接相關(guān)，應(yīng)當(dāng)是在新的IT技術(shù)下的一種按病種付費(fèi)方式。DRG與DIP兩種付費(fèi)方式本身底部構(gòu)架是一樣的，最大的區(qū)別在于，DIP因大數(shù)據(jù)的引進(jìn)，更加準(zhǔn)確更加及時(shí)。
杜臣表示，我國(guó)DRG與DIP付費(fèi)方式改革更好的推進(jìn)非常有必要，現(xiàn)階段，國(guó)家一直在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制的轉(zhuǎn)換，從醫(yī)生愿意多開(kāi)藥開(kāi)大方藥轉(zhuǎn)變成更加愿意開(kāi)有效的藥物，從自身利益出發(fā)節(jié)省醫(yī)保資金。
如何積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革？杜臣表示：
首先我們應(yīng)該客觀總結(jié)最近三年多各地在付費(fèi)方式，支付方式改革上取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，將取得的成就與存在的問(wèn)題剖析清楚，才能有效準(zhǔn)確地推進(jìn)制度改革；
第二，付費(fèi)方式的改革，看著是一件很簡(jiǎn)單的事情，實(shí)際上涉及面非常廣，除直接涉及醫(yī)院外，還牽涉醫(yī)保系統(tǒng)與制藥企業(yè)，應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)跨部門(mén)與跨專(zhuān)業(yè)的體系合作；
第三，應(yīng)用最新的大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和IT技術(shù)武裝付費(fèi)方式改革，將會(huì)帶來(lái)更多的便捷；隨著網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)技術(shù)的進(jìn)步，數(shù)據(jù)算法的改進(jìn)，付費(fèi)方式的改革應(yīng)當(dāng)在最短的時(shí)間逐步實(shí)現(xiàn)，也就是DIP付費(fèi)方式的逐步推行，而且全國(guó)盡可能推行一種模式，盡管不同的醫(yī)院有不同的付費(fèi)方式，但是應(yīng)保持總體的格式和框架一致，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
另，他指出，付費(fèi)方式的改革，實(shí)際上涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制的轉(zhuǎn)換，現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在改革，包括醫(yī)生數(shù)量調(diào)整，職業(yè)定點(diǎn)等一系列方式，故而，付費(fèi)方式的改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制改革應(yīng)當(dāng)是一種協(xié)調(diào)和系統(tǒng)的改革，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革沒(méi)有系統(tǒng)地推進(jìn)，那么付費(fèi)方式改革也是不可能完成的。
此外，他強(qiáng)調(diào)DRG與DIP兩種付費(fèi)方式應(yīng)當(dāng)有一個(gè)明確的目標(biāo)，關(guān)鍵核心是能夠有效地治療患者疾病，起到救死扶傷解決患者看病貴的實(shí)際問(wèn)題，一旦走偏，可能就只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省成本而節(jié)省成本，因此，應(yīng)當(dāng)將在更有效地治療基礎(chǔ)上去節(jié)約成本作為醫(yī)療付費(fèi)改革的基本原則。
知既往，見(jiàn)未來(lái)。2021年十四五開(kāi)局之年，新版醫(yī)保目錄實(shí)施元年，國(guó)家基藥目錄調(diào)整年，藥品集中采購(gòu)全面鋪開(kāi)、常態(tài)化機(jī)制實(shí)行，DRG和DIP付費(fèi)改革加速度.....重重變局改革持續(xù)，2021年醫(yī)藥人仍需砥礪前行。
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